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「看護実習指導者講習会（病院等）」

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  • 2. 入力内容確認
  • 3. 送信完了
１【施設長（または看護部長等）】所属施設?機関名（正式名称）
必須
２【施設長（または看護部長等）】氏名　※姓と名の間は全角１字空け
必須
３【施設長（または看護部長等）】役職
必須
４【受講希望者の所属】所属施設?機関名（正式名称）
必須
５【受講希望者の所属】郵便番号　※入力例：123-4567（半角）
必須
６【受講希望者の所属】所在地　市区町村
必須
７【受講希望者の所属】（市区町村以下）町名番地
必須
８【受講希望者の所属】電話番号　※入力例：090-1234-5678（半角）
必須
９【推薦者（申し込みに関する窓口）※受講希望者本人は不可】部署名
必須
10【推薦者（申し込みに関する窓口）※受講希望者本人は不可】氏名　※姓と名の間は全角１字空け
必須
11【推薦者（申し込みに関する窓口）※受講希望者本人は不可】役職
必須
12【推薦者（申し込みに関する窓口）※受講希望者本人は不可】電話番号　※入力例：090-1234-5678（半角）
必須
13【推薦者（申し込みに関する窓口）※受講希望者本人は不可】メールアドレス
必須
14【受講者の優先順位】
必須
15【受講希望者】氏名　(戸籍のとおり)　※姓と名の間は全角１字空け
必須
16【受講希望者】フリガナ（全角カタカナ） ※姓と名の間は全角１字空け
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17【受講希望者】性別（保険加入の際に必要な事項です）
必須
18【受講希望者】生年月日（西暦）※入力例：1999年01月01日（数字は半角）
必須
19【受講希望者】年齢（令和８年４月１日現在）
必須
20【受講希望者】免許（すべて選択）
必須
21【受講希望者】実務経験年数 （免許交付日を起算として令和８年４月30日時点）
必須
22【受講希望者】推薦理由
必須
23【施設の基本情報】病床数
必須
24【施設の基本情報】看護単位数　※看護師が配置されている病棟、外来などの部署の数
必須
25【実習受入れの有無】
必須
26【実習受入れ状況】令和７年度実習受入れ養成校数
27【実習受入れ状況】　令和７年度実習受入れ学生延べ人数
28【実習受入れ状況】　令和７年度実習受入れ看護単位数
29【実習受入れ状況】　令和８年３月31日時点の保健師助産師看護師実習指導者講習会及び専任教員養成講習会修了者数
30【実習受入れ状況】　令和８年度実習受入れ予定養成校数
31【実習受入れ状況】　令和８年度実習受入れ予定看護単位数
32【臨地実習見学の確認事項】見学実習が可能な日のいずれかで、所属施設（または同系列可）において、看護学校（専門学校?短期大学?大学）の臨地実習の見学が可能ですか。
必須
33　臨地実習見学の受け入れ協力が可能（他施設の受講生の受け入れが可能）
必須
34　受け入れ協力が可能な場合、具体的な人数を記入してください。
35　本研修をどのようにして知りましたか。 （複数回答可）
必須
36　上記の回答で「その他」を選んだ方は、具体的に教えてください。
37　設問35の回答で「上司の勧め」を選んだ方は、上司が当センターの研修をどのようにして知ったのかを、次の中から選んでください（複数回答可）
38　上記の回答で「その他」を選んだ方は、具体的に教えてください。
39　設問35または設問37の回答で「他団体のホームページを見て」を選んだ方はホームページを教えてください。
40　チラシの案内はわかりやすかったですか。
41　上記を選んだ理由を教えてください。
42　ホームページの案内はわかりやすかったですか。
43　上記を選んだ理由を教えてください。
44　応募の決め手を教えてください。
必須
45　上記の回答で「その他」を選んだ方は、具体的に教えてください。
46　今後の研修やイベントのご案内が不要な方はチェックしてください
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